Beneficiários
não podem esperar mais de sete dias para atendimento nas
áreas de pediatria, ginecologia e clínica médica. Saiba a quem recorrer em caso
de não cumprimento das regras da ANS
Já está em vigor a nova regra da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estipula prazos máximos de três a 21
dias para agendamentos de consultas médicas. Desde o dia 19 de dezembro de
2011, os beneficiários de planos de saúde não poderão esperar mais que sete dias por uma consulta nas áreas
de pediatria, clínica médica, cirurgia
geral, ginecologia e obstetrícia.
A norma determina que todas as
operadoras devem oferecer pelo menos um serviço ou profissional em cada área
contratada. Nos casos de ausência de rede assistencial, o plano deverá garantir
o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou o transporte
do beneficiário até um prestador credenciado, assim como seu retorno à
localidade de origem. Nesses casos, os custos correrão por conta da operadora. Além disso, o consumidor pode procurar atendimento
não credenciado ao plano e solicitar reembolso à operadora.
A norma também tem por objetivo garantir que o
beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que contratou, além de estimular as
operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de
serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura. “A ANS não pode interferir na
capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo
uma alternativa disponível, ou seja, a operadora deverá garantir o atendimento
no tempo previsto, mas não exatamente com o profissional de escolha do
beneficiário”, afirma a diretora adjunta de normas e habilitação dos produtos
da ANS, Carla Soares.
As empresas de planos de saúde que não obedecerem
aos prazos definidos pela ANS sofrerão penalidades e, em casos de
descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais
como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a
decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade
de afastamento dos dirigentes da empresa.
De acordo com a advogada e sócia do
Chiavassa & Chiavassa, Rosana Chiavassa, caso as operadores desrespeitem as
regras, o consumidor deverá denunciar o caso a ANS e, dependendo da urgência,
procurar o judiciário. “A mudança promoverá melhoras, mas o consumidor
continuará a ter problemas, pois existem operadoras não sérias ou com
dificuldades”, explica. Para Rosana, é importante que o consumidor também tenha
provas que comprovem a demora no atendimento.
Quando
o consumidor se deparar com casos em que não haja médicos credenciados, caberá
a operadora de saúde disponibilizar um, e segundo Rosana, não é recomendado
escolher aleatoriamente. “A única solução é uma ordem judicial para que possa haver
atendimento por um médico particular”, afirma.
Prazos e Atendimentos
(Sugestão de Box)
A operadora deverá garantir o
atendimento integral das coberturas referidas nos seguintes prazos:
I – Consulta básica - pediatria,
clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 dias úteis
II – Consultas nas demais
especialidades médicas: em até 14 dias úteis
III – Consulta/sessão com fonoaudiólogo:
em até dias úteis
IV – Consulta/sessão com nutricionista:
em até 10 dias úteis
V – Consulta/sessão com psicólogo: em
até 10 dias úteis;
VI – Consulta/sessão com terapeuta
ocupacional: em até 10 dias úteis
VII – Consulta/sessão com fisioterapeuta:
em até 10 dias úteis
VIII – Consulta e procedimentos
realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis
IX – Serviços de diagnóstico por
laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis
X – Demais serviços de
diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis
XI – Procedimentos de alta complexidade
- PAC: em até 21 dias úteis
XII – Atendimento em regime de
hospital-dia: em até 10 dias úteis;
XIII – Atendimento em regime de
internação eletiva: em até 21 dias úteis
XIV – Urgência e emergência: imediato.
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